案情簡(jiǎn)介

客戶胡某于2018年12月在D保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份終身壽險(xiǎn)產(chǎn)品.在保險(xiǎn)期間內(nèi)胡某不幸確診為冠心病，急需進(jìn)行心臟支架手術(shù)。遂向D保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。而D保險(xiǎn)公司認(rèn)為胡某在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)未如實(shí)告知其真實(shí)身體狀況，且胡某手術(shù)僅安裝兩個(gè)心臟支架，以不構(gòu)成重疾為由明確表示拒賠。胡某對(duì)此強(qiáng)烈不滿，持續(xù)撥打市長(zhǎng)熱線和向有關(guān)部門進(jìn)行投訴信訪，聲稱投保時(shí)被告知可保障100多種重疾，一有理賠需求保險(xiǎn)公司就推卸責(zé)任。為此D保險(xiǎn)公司向調(diào)解中心申請(qǐng)調(diào)解。

調(diào)解經(jīng)過(guò)

調(diào)解員詳細(xì)調(diào)查了解了客戶病情，客戶胡小東因“不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病”等病癥于2023年7月10日住院治療，并向D保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病理賠。經(jīng)保險(xiǎn)公司理賠部門審核，胡某于2023年7月24日進(jìn)行造影和支架植人手術(shù)，造影結(jié)果顯示：左主干未見(jiàn)異常，左前降支80%，左回旋支100%，右冠脈30%，未達(dá)到合同約定的嚴(yán)重冠心病重疾責(zé)任，故作出拒賠決定。

根據(jù)保險(xiǎn)合同一般條款顯示，重大疾病是指保險(xiǎn)合同約定的、經(jīng)醫(yī)院明確診斷并符合保險(xiǎn)合同約定的疾病。以重大疾病保險(xiǎn)條款為例，規(guī)定首次發(fā)病并經(jīng)醫(yī)院確診初次患上一項(xiàng)或多項(xiàng)屬于保險(xiǎn)合同所定義的重大疾病的，保險(xiǎn)公司需要對(duì)該項(xiàng)確診重疾進(jìn)行賠付。在此條款中，“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）”被明確列為重大疾病的一種，其定義為“指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)”。至于支架搭橋數(shù)量問(wèn)題，經(jīng)調(diào)解員仔細(xì)查閱胡某與D保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同條款，其中未明確支架搭橋數(shù)量，故數(shù)量不能成為界定重疾的唯一標(biāo)準(zhǔn)，不能作為拒賠的理由。最終證實(shí)客戶為首次確診冠心病，且投保時(shí)無(wú)心臟相關(guān)疾病，心臟搭橋手術(shù)被界定為重大疾病，并在保險(xiǎn)條款中明確規(guī)定為一種特定的治療方式，保險(xiǎn)公司理應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行相應(yīng)的理賠。經(jīng)過(guò)調(diào)解員的努力協(xié)商，雙方最終達(dá)成一致意見(jiàn)：保險(xiǎn)公司支付胡某保險(xiǎn)理賠金24萬(wàn)元，同時(shí)解除雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系。

調(diào)解啟示

本案是一起典型的保險(xiǎn)理賠糾紛，涉及合同履行、法律責(zé)任等方面的問(wèn)題。調(diào)解過(guò)程中，調(diào)解員以保險(xiǎn)合同約定為基本依據(jù)，促使雙方遵守契約精神，履行法定義務(wù)。理賠拒賠案件不能僅從表面證據(jù)武斷判定，而是需要謹(jǐn)慎細(xì)微的調(diào)查和邏輯推理，本案中的主要爭(zhēng)論點(diǎn)為當(dāng)事人支架搭橋數(shù)量是否屬于構(gòu)成重疾標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)解人員必須以為金融消費(fèi)者負(fù)責(zé)的精神尋找證據(jù)支持，再提供符合實(shí)際的協(xié)商方案。本案也提醒廣大消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該充分了解保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，認(rèn)真履行告知義務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)在手術(shù)理賠方面需要嚴(yán)格遵守合同條款，規(guī)范理賠流程，合理評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理，充分保障消費(fèi)者的合法權(quán)益。

消費(fèi)提示

心臟搭橋又叫做冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，屬于重疾險(xiǎn)的必保重疾之一，但是有的保險(xiǎn)公司對(duì)其理賠有一定的要求，即必須是為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開(kāi)心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)，才能進(jìn)行理賠。而所有未切開(kāi)心包的冠狀動(dòng)脈介入治療，則不在重疾險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)。

不同的保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)于心臟搭橋手術(shù)的保險(xiǎn)報(bào)銷政策可能會(huì)有所不同。因此，在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同的條款，了解保險(xiǎn)公司對(duì)于心臟搭橋手術(shù)的保險(xiǎn)報(bào)銷政策，并選擇適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品。只有在保險(xiǎn)的保障下，患者才能更好地應(yīng)對(duì)心臟搭橋手術(shù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。